Lid worden

Aanvrager

Aanhef *

De heerMevrouw

Naam *Uw volledige naam inclusief voorletters, etc.

Adres *Straatnaam inclusief huisnummer

Postcode *Uw postcode

Woonplaats *Uw woonplaats

Geboortedatum *Wat is uw geboortedatum?

Burg. staat *

Wat is uw burg. staat (t.b.v. verzekering)OngehuwdOngehuwd samenwonendGehuwd

Telefoon *Uw telefoonnummer

Email *Uw e-mail adres

Details

Diploma details

Diplomanummer *Het nummer van uw EHBO-diploma

Geldig tot *Tot welke datum is uw diploma geldig?

Examendatum *Op welke datum heeft u examen gedaan?

Aantekening verbandleer? *

JaNee

Aantekening AED bediener? *

JaNee

Eerstehulp verlener *

De vereniging wordt regelmatig benaderd voor het verlenen van EHBO-ondersteuning bij allerlei evenementen. Heeft u belangstelling voor het, namens de vereniging, verrichten van deze EHBO-ondersteuning??JaNee

Kopie diploma meezenden Zend een kopie van uw diploma gelijk mee. (alleen jpg of pdf)

Uw vraag of opmerking *

Toestemming *

De door u ingevulde gegevens worden opgeslagen in de ledenadministratie van de vereniging. Ze zijn nodig om u te kunnen informeren in het kader van de verenigingsactiviteiten. Denk hierbij aan de start van opleidingen en vervolglessen, contributienota, verstrekken van een diploma(verlengingen), nieuwsbrief, evenementenhulpverlening, etc. Wij gaan zorgvuldig om met de door u verstrekte gegevens.Ik geef toestemming om mijn gegevens op te nemen in de Ledenadministratie van de vereniging.

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap

Aanvrager

Details

Diploma details

Verificatie